Como ha ocurrido en otros países, en España los gastos sanitarios públicos han crecido de una forma extraordinaria durante los últimos años, de modo que constituyen uno de los principales elementos que inciden sobre el desequilibrio financiero de las Administraciones Públicas. De acuerdo con los datos que publica la Oficina Europea de Estadística (Eurostat), entre 2003 y 2008 las correspondientes cifras por habitante pasaron de 1.470 a 2.070 euros, lo que implica un aumento del 7,1 por 100 en ese quinquenio. Con relación al tamaño de la economía española, en la última de las fechas indicadas, la sanidad absorbió el 8,7 por 100 del PIB, situándose así por encima del promedio de la Unión Europea —que es del 7,4 por 100—, aunque aún lejos de los países de mayor gasto, como Alemania y Francia que superan el diez por ciento. Por tanto, parece claro que, en las actuales circunstancias de crisis económica, se debe hacer un esfuerzo para estabilizar y moderar el gasto sanitario, aliviando así a las Administraciones Públicas de la presión que supone sobre su situación deficitaria.

Las técnicas de copago tienen, precisamente, esa finalidad. Con este concepto se alude a los desembolsos que realizan los usuarios en el momento de recibir una prestación sanitaria pública. Estas técnicas se pueden aplicar a la totalidad o a una parte de esas prestaciones, de manera que, en los países europeos, existen copagos con respecto a la atención primaria, las urgencias, el internamiento hospitalario y la prescripción de medicamentos. Las fórmulas empleadas son muy variadas, de modo que van desde el pago de una cantidad fija por acto médico o de una cuota periódica por el derecho a obtener los servicios, hasta la participación en un porcentaje determinado del coste de la prestación o de la adquisición de medicamentos. A este respecto, se puede señalar que el panorama que exhiben los países de la Unión Europea constituye una inextricable maraña de procedimientos que impide apreciar la existencia de un modelo o pauta común. No obstante, sí se puede señalar que en todos ellos se ha establecido alguna modalidad de copago con respecto al consumo farmacéutico; y que, con algunas excepciones como las de España, el Reino Unido y Dinamarca, en todos ellos se gravan los gastos hospitalarios y de atención primaria.

Los estudios de que se dispone sobre el nivel de utilización de los servicios sanitarios son casi unánimes al señalar que, cuando se exige la participación del usuario en los costes de la prestación, la demanda disminuye, incluso en los casos en los que el copago es pequeño

Desde la perspectiva económica, los copagos tienen distintos efectos que conviene retener. En primer lugar, desde un punto de vista financiero, su existencia coadyuva al sostenimiento de los costes de la sanidad pública al hacerse recaer una parte de éstos sobre el usuario de los correspondientes servicios. Por lo general, este tipo de consecuencias suele ser de una importancia más bien reducida, pues el mecanismo del copago no suele establecerse con esa finalidad y, en consecuencia, las cuantías que se exigen, salvo en lo que a la adquisición de medicamentos se refiere, suelen ser pequeñas. En realidad, estas últimas deben establecerse de manera que los costes de administración que generan sean inferiores a su cuantía, pues de otro modo el copago, en vez de aliviar las cuentas públicas, acabaría siendo un lastre para ellas.

Sin embargo, podría ocurrir que, como consecuencia del copago, se produjera un aumento de la cobertura privada de la demanda sanitaria cuando la diferencia entre el precio de ésta y el del uso del servicio público sea pequeña. Por ello, los copagos deben ser lo más reducidos posible en las áreas de la atención sanitaria en las que los servicios que prestan las unidades públicas son más efectivos y de mejor calidad que los de naturaleza privada. Es el caso, por ejemplo, de los servicios preventivos, como las vacunaciones

Por otra parte, los copagos tienen efectos claros sobre el nivel de utilización de los servicios sanitarios. Los estudios de que se dispone sobre este asunto son casi unánimes al señalar que, cuando se exige la participación del usuario en los costes de la prestación, la demanda disminuye, incluso en los casos en los que el copago es pequeño. El famoso estudio Healt Insurance Experiment que llevó a cabo la Rand Corporation en las décadas de los setenta y ochenta, mostró que un incremento del 10 por 100 en el coste para el usuario reducía el uso de los servicios en un dos por ciento. Se trata de un efecto más bien pequeño, aunque puede resultar suficiente como para moderar el crecimiento del gasto público sanitario siempre que los copagos alcancen un nivel adecuado. A este respecto conviene añadir que los usuarios suelen estar dispuestos a soportar una determinada participación en el coste de los servicios cuando esperan obtener alguna ventaja, como, por ejemplo, la reducción de los tiempos de espera en las intervenciones quirúrgicas. Así, un estudio de los profesores Bishai y Lang, de la Johns Hopkins School of Public Health, acerca de las operaciones de cataratas, mostró que, con la finalidad de reducir en un mes la permanencia en la lista de espera, los pacientes de Barcelona estaban dispuestos a pagar 243 dólares —a precios de 1992—, los de Dinamarca 160 $ y los de Manitoba 128 $. Es decir, aceptaban asumir entre el 10 y el 25 por 100 de la intervención.

El asunto del copago es lo suficientemente complejo como para no resolverlo con las fórmulas simplistas que a veces se propugnan: las del tipo uno o dos euros por consulta, o las que no admiten ninguna diferenciación entre usuarios, entre servicios o entre patologías

Ha de puntualizarse que los efectos reductores de la demanda se dan de la misma manera en todos los tipos de servicios, con independencia de cuál sea la efectividad de éstos. Por ello, es necesario discriminar entre estos con objeto de no perjudicar la prestación de aquellos que pueden impactar más sobre el estado de salud de los individuos. Por ejemplo, los enfermos crónicos no deberían ver reducidas sus visitas al médico o sus tratamientos por razón del coste, pues en ese caso su salud puede deteriorarse rápidamente.

Lo mismo cabe decir con respecto a los pacientes de menor capacidad adquisitiva, pues se ha comprobado que, entre ellos, los efectos inhibidores del empleo de los servicios sanitarios derivados del copago son más intensos. Estos casos conviene exceptuarlos de la obligación de pagar siempre que se acepte que el copago no debe tener efectos negativos para la equidad.

Como el lector puede comprobar, el asunto del copago es lo suficientemente complejo como para no resolverlo con las fórmulas simplistas que a veces se propugnan —las del tipo uno o dos euros por consulta, o las que no admiten ninguna diferenciación entre usuarios, entre servicios o entre patologías—. Pero ello no exime de establecer los procedimientos que, a la vista de la experiencia internacional, suelen resultar más eficaces para frenar el crecimiento del gasto sanitario. Éste, en un país como España, empieza a mostrar signos de insostenibilidad —lo que se refleja en la deficiente cobertura de las plazas de personal sanitario que registran algunas Comunidades Autónomas, o también en la acumulación de deudas con los proveedores que se anotan los Servicios regionales de Salud— y, por ello, su corrección es cada día más urgente.